Das Bundessozialgericht (BSG) hatte mit Urteil vom 12.03.2026 – B 8 SO 6/25 R – über die Frage zu entscheiden, in welcher Höhe der Sozialhilfeträger Kosten für körperbezogene Pflegemaßnahme im Rahmen der Hilfe zur Pflege zu übernehmen hat, wenn ein Pflegedienst gleichzeitig medizinische Behandlungspflege und körperbezogenen Pflegemaßnahmen durch dieselbe Pflegekraft erbringt. Das BSG hob das der Entscheidung zu Grunde liegende Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg auf und verwies den Fall zur weiteren Prüfung zurück.
Die Entscheidung setzte sich darüber hinaus inhaltlich mit der Bindungswirkung der Vergütungsvereinbarungen für die Kostenträger auseinander und stellt eine künftige Handlungsleitlinie in der Rechnungslegung für Leistungserbringer dar (§ 75 Abs. 6 SGB XII).
Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI und Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c SGB V stehen grundsätzlich gleichrangig nebeneinander, soweit sie unterschiedliche Leistungsinhalte betreffen (so bereits BSG, Urt. v. 17.06.2010 – B 3 KR 7/09 R). Bei der 24-Stundenversorgung mit Grund- und Behandlungspflege bedarf es allerdings einer Kostenabgrenzung, da innerhalb einer 24-Stundenversorgung "gleichzeitig" sowohl medizinische Behandlungspflege nach SGB V als auch körperbezogenen Pflegemaßnahmen nach SGB XI erbracht werden.
Im Bereich der ambulanten Pflege nach SGB XI werden die Leistungen regelmäßig nach Leistungskomplexen abgerechnet. Diese orientieren sich an Tätigkeitsgruppen und enthalten pauschale Preise. Demgegenüber werden die Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach Zeit vergütet. Im Hinblick auf die Abgrenzung der beiden Kostenbereiche wird dann nach der Kostenabgrenzungs-Richtlinie bestimmt, welcher Zeitanteil einer 24-Stundenversorgung auf die Behandlungspflege entfällt. So sind bei einem Versicherten mit Pflegegrad 5 von den 24 Versorgungsstunden 141 Minuten abzuziehen. Dementsprechend werden von den Krankenkassen lediglich 21,65 Stunden vergütet.
Die Kostenabgrenzungsrichtlinie legt jedoch nicht fest, wie die verbleibenden körperbezogenen Pflegemaßnahmen nach SGB XI bei einer Abrechnung nach Leistungskomplexen zu vergüten sind.
Das BSG stellte nunmehr klar, dass die Vergütung nicht automatisch auf den Stundensatz der Krankenkasse oder auf eine bestimmte rechnerische Zeitaufteilung begrenzt ist, jedoch müsse der Anspruch durch die bereits von der Krankenkasse erbrachten Leistungen begrenzt werden. Dazu müsse anhand der konkreten Vergütungsvereinbarungen nach § 89 SGB XI geprüft werden, wie die Kosten bei gleichzeitig erbrachter Kranken- und Pflegeleistung aufzuteilen sind. Ohne eine abschließende Entscheidung zu treffen, betont das BSG, dass eine hälftige Berücksichtigung der Vergütung für körperbezogene Pflegemaßnahmen naheliegend sei. Das Landessozialgericht müsse diese entsprechenden Wertungen nunmehr nachholen.
Für die praktische Umsetzung bedeutet dies, dass Pflegedienste ihre gegenüber dem Sozialhilfeträger abzurechnenden Pflegeleistungen künftig entsprechend anpassen sollten. Maßgeblich ist zunächst die nach der jeweils geltenden Vergütungsvereinbarung nach dem SGB XI ermittelte Gesamtvergütung für die im jeweiligen Abrechnungszeitraum erbrachten körperbezogenen Pflegemaßnahmen (Leistungskomplexe). Soweit zeitgleich durch dieselbe Pflegekraft neben den körperbezogenen Pflegemaßnahmen auch Behandlungspflege erbracht wird, ist dieser Gesamtbetrag anschließend rechnerisch nach dem Halbteilungsprinzip zu teilen, sodass gegenüber dem Sozialhilfeträger lediglich die Hälfte der nach der SGB-XI-Vergütungsvereinbarung ermittelten Vergütung als Hilfe zur Pflege abgerechnet wird.
